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为医保基金使用“划红线”——解读首部医保基金监管条例
新华社2021-02-21 07:18

  首次明确参保人员个人义务、定期向社会公开医保基金情况、建立定点医药机构与人员等信用管理制度……2021年5月1日起,《医疗保障基金使用监督管理条例》将正式施行。

  这是我国医疗保障领域的首部行政法规,明确为老百姓的“看病钱”划清不能触碰的“红线”,为整个医保制度步入法治化奠定了第一块基石。哪些条款与你有关?记者采访了医保专家与业内人士。

  首次具体明确参保人义务

  条例亮点之一是首次具体明确参保人员的义务。

  “参保人员的行为直接影响医保基金的安全与效益。”国家医疗保障局副局长施子海表示,因此条例要求参保人持本人医疗保障凭证就医购药,按照规定享受医疗保障待遇。

  如果个人以骗取医保基金为目的,采取将本人的医保凭证交由他人冒名使用、重复享受医疗保障待遇、利用享受医保待遇的机会专卖药品等方式,骗取医保基金,将暂停其医疗费用联网结算3至12个月,并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

  此外,对于涉嫌骗取医保基金支出且拒不配合调查的参保人员,其医疗费用联网结算可以被暂停,而暂停联网结算期间发生的医疗费用,将由参保人员全额垫付。

  值得注意的是,条例明确应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度,并将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息平台等,按照国家有关规定实施惩戒。

  中山大学公共卫生学院教授黄奕祥表示,要求个人守信,实际上就是从法律角度要求全社会共同参与。

  向骗保毒瘤“亮剑”势在必行

  “医保基金监管形势一直比较严峻。”施子海说,医保基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大,欺诈骗保问题持续高发频发。

  据施子海介绍,2020年,60余万家定点医药机构被检查,40余万家违法违规违约定点医药机构被处理,223.1亿元医保基金被追回。一半以上的定点医药机构曾在不同程度上存在基金使用问题。

  “我国医保领域的法制建设滞后,医保基金使用监管缺乏具体政策规制。”中国社会保障学会会长郑功成认为,违规违法使用医保基金不仅造成基金流失,也导致了医保待遇的不公,是影响医保制度健康持续发展的“毒瘤”。

  为避免医保基金成为新的“唐僧肉”,条例明确包括医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构等基金使用主体责任,并细化医保基金使用、监督管理与主体法律责任。

  如医疗保障经办机构应当定期向社会公开医保基金的收入、支出、结余等情况,接受社会监督。如定点医药机构骗取医保基金支出,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款,并规定相应的定量处罚,包括解除服务协议、吊销执业资格等。

  “条例为有效实施医保基金使用监管提供了基本依据。”郑功成说,这是我国医保基金管理开始步入法治化轨道的重要标志,将正式开启医保基金管理的法治之门。

  多方联手让监管“长牙齿”

  值得关注的是,条例明确将构建系统的基金使用监督管理体制机制。

  就监督管理体制来说,条例明确将构建行政监管、新闻媒体舆论监督、社会监督、行业自律相结合的监督体制;就监督管理机制来说,条例将建立医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门共同发力的联合监管机制;在医疗保障系统内建立以行政监管为主、协议管理协同的监管机制。

  此外,在强化监管措施方面,条例还规定大数据智能监控、专项检查、联合检查、信用管理等监管形式。

  这意味着,条例的颁布与实施将为医保基金扎牢监管“笼子”,并让监管“长牙齿”,直逼“痛处”,落到实处,确保有限的医疗资源用在“刀刃”上。

  “条例的亮点与进步是让执法有了实实在在的落地保障。”中国社会科学院经济研究所研究员姚宇认为,条例将进一步促进行业规范和自我约束,有效避免过去医保基金监管的“九龙治水”现象,实现用“一个本子”让医保基金监管执法落到实处。

  郑功成表示,条例明确建构了包括行政部门监管、社会监督、行业自律、个人守信四位一体的监管体系,发出的不只是加强医保基金使用监管的明确信号,更是应当履行的法定责任。

  稿源: 新华社 )
  作者: 彭韵佳、龚雯、帅才 )
  编辑: 胡英男 )
 
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