社区专员 郭敏

　　随着哈尔滨市基层卫生服务部门家庭医生签约工作的深入，“医不叩门，有请才行”的旧俗正在发生改变。社区医生入户随访已经是平常事，在南岗区，医生上门为行动不便的患者体检、救治急症患者也已经不是新鲜事了。今年是南岗区家庭医生签约服务年，家门口社区专员在走访该区社区卫生单位时，看到该区基层医疗单位正在运用特色诊疗、医联体专家出诊、联合社区、发动居民、多平台宣传等“十八般武艺”，落实推进家庭医生签约工作。

　　南岗区卫生健康局党委书记、局长刘华告诉记者，该区多年前就开始探索家庭医生模式，去年在省内率先启用信息化平台签约，今年家庭医生签约工作在该区已全面铺开。该局采取班子成员划分片区的形式，逐一对接街道、乡镇，开调研会、协调会，吸纳社区、村的工作人员参与家庭医生签约。街道的社区、行政村联系点正在逐步建立，医护人员每周驻点儿宣传签约。为了让更多居民了解家庭医生服务内容，该区通过公众号、手机APP等线上手段宣传家庭医生签约的同时，还将在辖区单元门内挂牌公示家庭医生姓名、电话、职务和服务内容。

　　与此同时，该区邀请哈医大一院专家，在花园社区卫生服务中心建立南岗区医疗护理培训基地，全面提升基层医护人员专业技能，从医疗服务水平上让居民受益。“落地之后，服务就要跟上，我们要做的是签约一人、履约一人、做实一人。”刘华表示。

　　如何宣传家庭医生签约，如何服务居民，如何延伸服务，又见到了怎样的成效，就让入驻家门口数字社区平台的社区卫生服务中心联络员们用真实案例来讲述吧——

　　大成社区卫生服务中心

　　落地：

　　医生叩门 小针刀治病

　　数字说话： 向二三级医院转诊484人

　　社区医院联络员 门建超

  影像加中医，中西医结合诊疗。

　　初听“小针刀”，联想到的是金庸小说中的独门暗器。而在大成社区卫生服务中心，小针刀是用来治病的。全科医师杨学斌是针刀医学创始人朱汉章的第一任弟子，他利用针刀治疗对人体组织损伤小、疗程短、治疗费用少、见效快、痛苦小的特点，为居民治疗各种软组织损伤、颈椎病、腰间盘突出、肩周炎、腱鞘炎等病症，患者超过万例。

　　近日，在与辖区居民杨阿姨沟通家庭医生签约事宜时，杨学斌得知，今年2月，走路不灵便的杨阿姨在大医院被诊断为膝关节骨质增生合并滑膜炎，医生建议做手术，但杨阿姨怕手术遭罪，还有点儿舍不得手术费，就拖了近两个月。杨学斌针对杨阿姨的情况，利用小针刀闭合性松解术，为其设计了三个疗程的治疗。杨阿姨前后共花了450块钱，病就治好了。现在，杨阿姨成了家庭签约医生和小针刀疗法的义务宣传员。

　　身高只有1.18米的王阿姨是一名糖尿病、子宫内膜癌患者，今年70岁了。连续5年，家庭医生在随诊、嘱咐用药的同时，还经常给王阿姨送去一些生活用品，王阿姨说，她是家庭医生签约的受益者，家庭医生给她的生活带来起色。

　　“都说‘医不叩门’，在上门签约的过程中，我们经常被居民当成骗子，或者敲不开门。这时候，如果邻居大爷、大妈一句‘我认识他，咱社区医院的’就能消除居民的疑虑，帮助我们更顺利地开展工作。”大成社区卫生中心主任刘卫说。

　　除了动员杨阿姨这样的家庭医生签约受益者和热心居民，大成社区卫生服务中心还与辖区社区居委会联动，组建了5个家庭医生服务团队，走进庭院、居民家中一对一地进行家庭医生签约，从坐等患者上门变为深入社区为居民提供主动服务。针对不同人群，还有不同的家庭医生签约服务包。团队成员有全科医生、医生助理、儿保医生、妇保医生、康复医师，他们通过门诊流程再造，提供慢性病预约门诊服务，进一步突出家庭医生责任主体。

　　刘卫这样形容家庭医生签约工作：实行家庭医生签约服务是深化医药卫生体制改革的重要任务，也是新形势下更好维护群众健康的重要途径。所以，自2013年开始，中心突破体制机制障碍，探索“医防融合”的家庭医生慢病管理服务模式，让基本医疗渗透到基本公共卫生服务中，通过整合内外资源将慢性病管理从基本公共卫生管理中划分出来，搭建医护组合平台，为慢性病防治一体化服务奠定基础。着力推进形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗服务模式。

　　目前，5个家庭医生服务团队共向省二院、哈医大一院、省医院南岗院区、市第一医院、南岗区人民医院等二三级医院转诊484人。

　　文化社区卫生服务中心

　　探索：

　　“操盘”双向转诊

　　数字说话： 规范管理高血压、糖尿病患者1836人

　　社区医院联络员 赵东杰

全科医生入户体检。

　　半个月前，李昕联系救护车将头晕眼花的关大娘送到了最近的三甲医院。关大娘患有高血压、糖尿病，当天头晕是因为忘了吃药。近日，李昕又来到医院，看着关大娘的状态明显好转，已经能到室外散步了，于是她先找主治医生了解患者的恢复情况，然后在征得患者及家属的同意后，办理了转诊事宜。接下来，关大娘将在自己家门口的社区卫生服务中心进行后续治疗，这不仅可以让老人一家节省下不少住院、陪护和往返医院的费用，老人还能经常回家看看了。

　　跑前跑后的李昕和关大娘并不是亲属关系，而是关大娘的家庭签约医生。5年前，文化社区卫生服务中心就开始了家庭医生签约模式的摸索，作为首批家庭医生签约居民，关大娘早就和她的签约医生熟悉了，因此当关大娘眼前模糊感觉头晕时，首先拨通了李昕的电话，就有了上述紧凑高效的双向转诊过程。

　　去年，文化社区卫生服务中心开始尝试组建网格化分级诊疗签约服务团队，通过与黑龙江中医药大学附属二院、黑龙江省医院、哈尔滨市第一医院“医联体”有效配合，借助互联网便利，将家庭医生工作引向纵深。全科医生代表服务团队与患者签约后，将公共卫生服务与日常医疗服务相结合，以患者为中心，按照签约服务内容，与专科医师、其他相关人员共同提供综合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务，为形成“小病在基层、大病到医院、康复回社区”的就医格局打基础，健全了治疗—康复—长期健康管理服务链。

　　在这里，大医院“医联体”专家会定期出诊，参与规范治疗，点对点接收上转患者及下转患者。中心在征得患者及家属的同意后，派中心救护车由全科医生将患者送至专家所在的病房，经治疗稳定后，符合下转标准的，家庭医生会与患者或家属充分沟通，联系中心开具转诊单，并将后续的治疗方案下转，中心再派救护车由全科医生将患者接回辖区，进行连续性的治疗和管理。像关阿姨一样从双向转诊中受益的居民已经有近20人了。

　　李昕和她的同事陈铮各自组建了一个工作室，与“医联体”专家互动协作，共同开展高血压、糖尿病等慢病的日常治疗、中医干预、体检、健康管理等服务。通过基层团队对患者的临床初步诊断，制定个体化、规范化的治疗方案，并建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作。目前，专家出诊每月可以诊疗160人次。中心在册规范管理高血压、糖尿病患者1836人。

　　中心特色诊疗科室还有一位省内有名的中医——周华，她擅长运用中医治疗脑中风后遗症、眩晕症、心脏神经官能症、更年期综合征、颈腰椎病、关节炎、肩周炎、带状疱疹等，在居民中有着极好的口碑。

　　文化卫生服务中心主任任松涛表示：我们的目标很明确，由家庭医生与居民签约，通过连续性、责任性、有针对性管理，利用“医联体”专家构建满足签约居民医疗需求的平台。同时，中心的全科医生还将被送到“医联体”医院按需求进修学习，提高医疗技术。“让全科医生具备承接、救治、分流患者能力，才能真正成为‘健康守门人’。”任松涛说。

　　芦家社区卫生服务中心

　　服务：

　　大医院医生来家里诊病

　　数字说话： 辖区签约人数12825人

　　社区医院联络员 刘璐璐

居民感到呼吸困难到卫生服务中心就诊。

　　4月18日10时许，芦家社区卫生服务中心家庭医生刘天昱与“医联体”哈医大一院老年病科医生张静瑜敲开了陈大娘家的门。“你们真来了？”开门的一刹那，陈大娘的老伴儿有些不敢相信，大医院的专家真的上门来给他们看病了。

　　70多岁的陈大娘患有先天性心脏病，早些年做过手术，年岁越来越大以及身体状况不好，现在出门下楼非常困难。家庭医生刘天昱了解情况后，主动上门为陈大娘进行问诊并请来了张静瑜医生，利用随身携带的医疗仪器为老人测量了血压、询问并检查了身体状况，同时根据以前的病例以及检查的结果给老人提出用药指导以及治疗建议，并叮嘱老人一定要按时吃药，注意合理饮食。临走前，他们还不忘把家庭医生的联系方式再次告诉家属，提醒家属有问题及时打电话。“之前签约家庭医生没想那么多，说签就签了，真没想到你们这么用心！”陈大娘的老伴不住地道谢。

　　这只是该中心入户诊疗的一个缩影。近半年来，辖区还有多位居民因获得家庭医生和医联体专家的救治。辖区99岁老人王守玉呼吸急促、胸闷，家属急匆匆地来到社区卫生服务中心找家庭医生张伟东。恰好张静瑜在社区出诊，就立即和张伟东来到居民家。两位医生为老人进行问诊、听诊以及身体检查，根据检查结果，诊断为肺炎，不排除心衰，给予用药指导后，告知家属注意事项，建议住院检查治疗。“有了家庭医生的初步诊治，我们不觉得手足无措了。”家属说。

　　说起社区卫生服务中心，马秀茹老人也要夸赞几句。她的巨大肿块就是在社区卫生服务中心的免费体检中查出来的。当时，彩超室马岩医生为她做体检，发现其盆腔有一巨大囊性肿块。马岩询问病史,老人说平时没什么感觉。马岩于是边安慰老人边提醒，这个肿块有些大，需要尽快去上级医院诊治。马秀茹听从建议，马上到三甲医院做了检查。“大医院的医生说幸亏来得及时，如果再晚来，会有生命危险。咱社区的彩超报告与大医院一样，家门口就能遇到这么好的医生，是我的幸运！”马秀茹说。

　　辖区曾有一位慢病患者前来就诊。医生发现病人面色苍白，皮肤湿冷，立即进行心电检查，心电图显示大面积心肌梗死，病情非常危重。时间就是生命，在中心主任带领下，门诊医护人员立即组成急救小组，与死神争分夺秒。护士立即建立静脉通路，稳定患者情绪给予吸氧，并拨打了120；医生们为患者及时准确用药并监护病情变化。经过抢救，患者症状有所好转，直接被120急救车送至哈医大一院心内科。此次应急处置，受到了哈医大一院专家的充分肯定。中心针对此次抢救还专门召开了病例讨论会，哈医大一院张静瑜医生根据此次危重抢救病例进行分析，对急诊急救药品的用法用量、禁忌症、注意事项进行讲解，进一步指导抢救工作。当天，医护人讨论特别激烈。

　　中心主任刘培宏表示，这是一种良性循环。开展家庭医生入户随访，不仅增强了居民的健康意识和卫生意识，增加了医疗救助政策的知晓度和患者的参与度，同时让居民足不出户就可以享受到方便贴心的医疗卫生服务，这更增加了居民对社区卫生服务工作的信任。

　　花园社区卫生服务中心

　　体系：

　　危急时刻求助家庭医生

　　数字说话： 向上级医院转诊130人

　　社区医院联络员 张国钰

家庭医生入户签约。

　　在花园社区卫生服务中心，有一支南岗区十佳家庭医生团队，他们组建了四个家庭医生工作室，制订签约服务协议，建立微信公众号，主动上门开展家庭医生签约工作，同时做好后续定期复查和回访。在人员有限的情况下，他们进行科学规划，优先满足老年人、慢性病、低保、特困、失独等重点人群的签约需求，进行分类管理，共入户体检47人，向上级医院转诊130人。

　　在花园社区卫生服务中心，还有一套人性化的服务体系：中心突破地域限制，放眼全国组建“医联体”；引进优势人才，建立妇科、中医康复、临终关怀科等特色诊疗科室；理顺医保关系，通过市医保现场验收，逐步开展住院医疗；利用信息化技术优势，建立HIS系统、计免冷库设施、计免留观提醒系统、住院就餐系统；完成与省医保端口的对接，提高家庭医生服务效率。中心已相继与包括哈医大一院、哈医大四院、省祖研在内的多家三甲医院结对签约，实现远程诊断、远程会诊，并与哈工大医院等二级医院建立“医联体”。

　　在花园社区卫生服务中心，还有较为先进的医疗设施：东芝彩色多普勒超声诊断仪、24小时远程动态心电监护、全景牙片机、产后康复治疗仪、多功能微波治疗仪、防褥疮气垫床、全自动尿液分析仪、全自动凝血测试仪、全自动生化分析仪、五分类血球计数仪、骨密度检测仪等。

　　说起71岁的周大爷突发心脏病、因签约家庭医生获得及时救治的经过，护士长李雪晶还记忆犹新。初春，在家看电视的周大爷觉得胸闷难受，穿上外套就往社区卫生服务中心走，去找他的家庭医生，走到中心时，老人已站立不稳。医护人员立即对老人进行救治，同时联系医大一院救护车转诊，此时老人的心跳已经达到了每分钟150次。在联系老人亲属时，工作人员发现李大爷没带手机，于是按照老人签约家庭医生时登记的地址，到老人家中找到手机，联系上了老人的儿子。就这样，没耽误一分钟抢救时间，老人的儿子赶到哈医大一院时，李雪晶已经帮老人垫付了门诊费用，老人已经进了抢救室。大病初愈后的周大爷抱着两个大西瓜，来找李雪晶和他的签约家庭医生。在走廊里看到周大爷的时候，李雪晶鼻子一酸，眼圈湿热。

　　在花园社区卫生服务中心副主任佟杰的记忆里，三年来这样的事情他们遇到很多。比如在哈医大一院，她听到急诊工作人员跟中心护士长李雪晶打招呼：“你怎么又来了？”她也亲眼看到家庭医生娴熟地帮助患者办理就诊事宜。就像中心主任何晓东说的：“危难时刻，家庭医生充当了患者家人的角色。一份责任勉励着我们，把家庭医生签约落到实处。”